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李某某鉴定听证代理词
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关于李某诉北京某骨科

医院有限公司医疗损害赔偿纠纷一案医疗事故鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位医疗事故鉴定专家

您们好!

北京市鑫诺律师事务所接受李某的委托指派律师户传朝律师作为代理人参加其与被告北京某骨科医院有限公司医疗损害赔偿纠纷一案的诉讼活动。现法院根据被告方的申请已委托贵会对此案中被告北京某骨科有限公司是否构成医疗事故进行鉴定。我们衷心希望贵会不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告北京某骨科医院操作严重失误,没有严格掌握手术适应症,存在二次手术过度医疗,去除膝关节组织过多,且操作过程存在严重的失误,导致原告李某膝关节生理机构及膝关节的解剖结构严重破坏,关节腔内正常组织被错误切除,支点位移,重心错位,无法平衡,导致无法再生和没有继续治疗的可能,这种医源性损害,造成无法正常行走。现双膝关节严重残疾,负重、行走活动均不能,及本次重大医疗过失行为已经构成医疗事故,且参照《医疗事故分级标准(试行) 》条款中(三)构成二级丙等医疗事故项目的规定:本案存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一,有严重功能障碍,已经存在特殊医疗依赖,且生活部分不能自理。即该项严重的医疗过错造成患者李某符合该标准21款之列情形致其双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失等规定,已经构成二级丙等医疗事故。且被告所聘的主刀医生张某某存在非法行医。且崔作为三级医院的医生私自炒卖病人,违反卫生部的转诊制度。非法行医以及炒卖病人,非法转诊,这两项严重的医疗过错,且以及造成患者的严重残疾,也构成了严重的医疗事故。作为“双膝髌股关节炎”有多种治疗方式,含药物、理疗、中医、中药等保守治疗,被告直接对其原告实施手术,没有介绍其他治疗方式、治疗方法,侵犯了患者的知情权及治疗选择权。被告也有明显的严重的医疗过错。依法也应构成医疗事故。

被告北京某骨科医院有限责任公司作为医院分级,只为一级医院,作为医院一到三级医院分类中最低档的医院,同乡卫生院的的分级标准相同,只有治疗骨科常见病、多发病的相应资质,不具有对原告李某进行本应由相应三级医院所具备的资质所开展的具有专业性、复杂性、精密性的手术的条件、水平即资质,因此不具备对原告所进行的“双膝髌骨关节镜检查、关节廓清术”以及“右膝关节镜检、右髌骨软骨休整术”这两项手术的资质,属于超标准、超范围进行治疗,属于非法行医的范畴。且原告李某因右膝部有打软腿病症,到北京某某医院运动医学科就诊,接诊医生张某某在开具住院通知单及其他各项检验报告单后,以在北京某某医院做手术要2-3个月的排队,且手术为其助手来进行操作,并说如果住进某骨科医院接受手术,不用排队且会由自己亲自来做该项手术,并在北京某大学医院一张空白的诊断证明书中写下被告医院的详细地址以及该院医生李某某的联系电话(此条已经通过法院随同其他鉴定材料一并移送到医学会。)原告李某出于对三级甲等医院以及该院张某某主任的信任,去了各种医疗设备,硬件软件均为医疗单位分级标准中最低一级的被告某医院。且在该医院实施两次手术的虽有张某某进行主刀,但是由于医院各项条件均不具备三级医院的条件,导致原告双膝残疾的严重后果。被告医院雇佣其他医院的医生进行手术,没有经过卫生局的备案,医生的行医资格是同行医的医院要相符的,其他医院的医生未经审批,涉及非法行医的问题。且张某某将本来就诊于北京大学第三医院的患者从三级医院炒卖到一级医院,严重违反了卫生部规定的病人转诊制度。对于此类情况,患者保留向有关部门进行举报的权利。其违反医疗转诊制度以及涉及到非法行医的这些严重医疗过错也参与导致患者双膝残疾的因素,已经构成严重的医疗事故。

具体理由分析如下:

一、被告操作严重失误,手术适应症没有严格掌握,存在二次手术过度医疗,去除膝关节正常组织过多,且操作过程存在严重的失误,导致原告李某膝关节生理机构及膝关节的解剖结构严重破坏,由于关节腔内正常组织被错误切除,支点位移,重心错位,无法平衡,且无法再生和实施其他方法继续治疗的可能,这种医源性损害,造成原告无法正常行走。现双膝关节严重残疾,负重、行走活动均不能,本次重大医疗过失行为已经构成医疗事故。

 髌股关节炎是一种常见病,可单独发生或伴有胫股关节炎,女性多于男性。髌股骨性关节炎是膝关节骨性关节炎的主要病损之一,主要为髌骨关节面的硬化、破坏,关节面不平,软骨下骨板外露,关节软骨退变,髌骨不稳定及反复的慢性外侧半脱位等引起的相关病理改变。

髌股骨关节炎的病因可分为原发型和继发型2种。原发型是不明原因的髌骨软骨退变,继发型因素是髌股骨损伤、发育不良、髌骨软骨软化症、髌股对合不良等。其中下肢力线和髌骨轨迹异常亦是髌股关节炎的常见病因之一。无论哪种病因,引起髌股关节损伤的病理是相同的。长期的髌骨不稳定,反复的慢性外侧半脱位,导致髌骨软骨面所受应力的不平衡,不仅使外侧面负荷增加,内侧面压力减小,还增加了髌骨中心的剪力和不稳定,造成关节软骨面的软化和破坏,髌骨外移导致外侧软组织挛缩,内外侧力量失衡,发生髌骨外侧缘牵拉性骨赘和股骨外侧髁缘的压力性骨赘。髌股关节排列紊乱是髌股关节不稳退变的重要影像学依据,国外学者将其分为单纯髌骨倾斜、单纯髌骨半脱位、髌骨倾斜合并半脱位三种,临床上髌股关节排列紊乱容易被忽视,所以除认真体检外,投照站立膝关节正侧位和屈膝30°髌骨轴位片以及CT片是十分重要的。长期以来髌股关节痛被认为与髌骨软骨面软化破坏有关,随着关节镜的临床普及应用,发现软骨面软化程度与临床症状的严重程度没有确切正比的关系。在关节镜下清创、冲洗及单纯外侧松解支持带治疗髌股骨关节炎,术后疼痛症状可得到一定的缓解,但大部分患者短时间内症状又复发。髌股关节骨性关节炎时生物力学的变化及其病理改变,应采用彻底松解外侧支持带,切除肥厚的滑膜,冲洗和清理关节腔,对于脱位或半脱位的患者松解范围可从髌骨外上方到髌腱外侧入口处,松解深度可达皮下,外侧支持带松解完成后,视情况决定内侧支持带的镜下紧缩或切开直视下紧缩,边松解或紧缩边在镜下观察松解前后髌骨运动轨迹和髌股关节间隙的扩大和平衡,直至运动轨迹接近正常。该术式纠正了伸膝装置的异常,缓解了髌股关节的压力,保留了髌骨,平衡了髌骨内外侧的力量。本手术的优点在于:1髌骨上下新组合牵拉轴,恢复髌股关节面正常生物力学接触。2增加髌骨向内的可变拉应力,对抗或抵消髌韧带外侧紧张,髌骨向外移动引起髌骨软骨面外侧半高应力,内侧半低应力,恢复髌骨在股骨滑车及股骨髁间沟的冠状面、矢状面正常滑动,恢复髌股关节面生物力学应力的正常分布。3髌股关节有不同程度的股四头肌萎缩,伸膝肌力下降,单纯稳定性重建,不破坏正常的伸肌结构,便于术后早期康复锻炼,因此加强了髌骨及膝关节的稳定性。术后早期活动,减少了关节纤维粘连和僵硬,手术创伤轻,恢复迅速,症状改善明显,应在术后47d后进行膝关节的被动锻炼,建立新的髌骨运动轨迹这十分重要,但过早的关节活动会影响关节的稳定。我们在随访中尚未见到髌骨向内侧或关节内脱位。

早期髌股关节炎的发病机理,髌骨轻度向外移位引起髌骨软骨面应力不平衡并增加了外侧半负荷量,降低了内侧半负荷量,发生了髌软骨软化即早期髌股关节炎。髌骨轻度向外移位,引起早期髌股关节炎,若不能得到及时治疗,终将发展成为晚期髌股关节炎。严重髌股关节炎,膝伸屈功能丧失,过去通常行髌骨切除,但常遗留伸膝肌力减弱,尤其不能很好完成最后10°15°的伸膝。所以早期关节镜下手术治疗的主要目的是减少髌软骨外侧半负荷量,增加内侧半负荷量,使髌骨关节面变为全关节面负荷。目前治疗方法很多,大多是改变髌骨牵拉轴,增加髌骨向内的拉应力,但保障不了髌软骨面在股骨滑车及股骨髁间沟的冠状面、矢状面的正常滑动,也就保障不了髌股关节生物力学应力正常分布。支持带松解术属软组织手术,在关节镜下操作创伤小,适合于软骨Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期病变者。但鉴于本研究中病例随访时间相对较短,远期疗效有待于进一步观察,髌骨截骨术有冠状面、矢状面等截骨方式,适合于髌股骨发育不良者,因国内病例少开展不多。经研究认为稳定性重建在髌股骨关节炎的治疗中有重要意义,关节疼痛主要因应力引起,而不是软骨本身,只有纠正关节排列紊乱,消除异常应力,才能解除症状。

稳定性重建在髌股骨关节炎的治疗中有重要意义,只有纠正关节排列紊乱,消除异常应力,才能根本解除症状。被告采取的两次手术没有进行稳定性重建,

 

1)脑梗塞应尽早及时地治疗,因为梗塞区可以在短时间内扩大,不及早治疗还会发生许多合并症,所以不及时治疗脑梗塞往往导致不同程度的残疾。医院方没有及时的治疗,贻误了治疗的最好时机。

2)患者具有脑梗塞的典型临床表现即发作性不语半天入院,有语言改变,出现了发音困难、失语,写字困难;医院方应该考虑有脑梗塞的可能。作为三级甲等医院应该具备及早明确诊断的医疗水准。其漏诊的后果导致梗塞区进一步扩大,从而愈后不佳。

3)对患者应当及早进行实验室检查,也正是没有进行系统的检查才没有明确诊断。

     (1)心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等,可提供原发疾病的征象,如高血压病及不同类型的心脏疾病等。

     (2)头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病23日后出现中线波移位,持续约2周。

     (3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位,脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。

   (4)CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等,是最可靠的无创性诊断手段。 

 医院方强调患者的不配合才导致MRI的检查不能及早进行,这不是事实,即使按照医院方的说法,根据病历书写规范的规定,医院方应该进行对患者家属加以释明不做该检查的严重后果,并让患者家属签字确认。

且脑CT也已经能明确诊断,医院方没有很好的读片,没有对病情作出正确判断。

 

4)对脑梗塞的治疗原则主要是改善脑循环,防治脑水肿,治疗合并症为主,由于没有诊断明确,所以没有针对性、特异性、差异性治疗,因此导致严重并发症的发生。对该疾病没有进行如下治疗,存在明显的过错。
  1适当地活动可以起到改善脑循环的作用,但有神志不清的应卧床休息,加强护理。
  2改善脑部血循环增加脑血流量,促进侧支循环建立,以图缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药,每日12次,静滴液量250500毫升,连用710天。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者,可用20%甘露醇脱水治疗,每日2次,每次250毫升。
  3溶血栓疗法常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶2万~5万单位加入0.56摩尔/10%葡萄糖液中静滴,每日1次,每疗程10天。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞,一般在发病24小时之内应用,由于采用颈动脉穿刺注药,难度较大,必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因,是由于血栓形成的第1天内,富含水分,易溶解,这样见效快,疗程短,但要密切观察病情,以免引起脑出血的严重后果。
  4高压氧治疗经实践证明对治疗脑梗塞效果很好,可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用,每日一次,10次为1疗程,每次吸氧时间90110分钟,必须在密闭加压舱进行,受条件限制。
  5调节血压,控制高血脂,高血糖目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快;血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高,对治疗不利,必须积极控制。
  6昏迷病人注意保持呼吸道通畅及时吸痰,翻身拍背,活动肢体,预防肺炎和褥疮发生。

二、根据该疾病的发展,也符合脑心综合征的临床表现,脑心综合征通常是指患者原无冠心病及相应的心电图改变,但在卒中发作时,特别在脑出血、蛛网膜下腔出血及广泛性脑缺血坏死的患者中,发生以下两种情况:

1)心电图出现类似心肌缺血、心肌梗死或心内膜下梗死的改变,当脑血管病好转后,心电图的改变也随之消失,这种改变约占脑卒中患者心电图异常者中的50%以上,称为假性心梗。

 (2)急性脑血管病变后,心律不齐相当多见,伴有血液儿茶酚胺和心肌酶谱的增高,特别是磷酸肌酸激酶、肌脑混合肌酸磷酸酶同功酶含量的增高,

   脑心综合征的治疗 病因治疗首先应积极治疗原发病,心脏活动的异常和心电图改变可随着原发病的好转而逐渐恢复正常

并且心肌梗死是脑梗塞的常见并发症,目前发病机制不明,有研究表明,很多脑梗塞病人,在急性期,常常伴有心肌缺血的表现,但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变,有部分病人,可能发展成为心肌梗死。所以,对脑梗塞病人,我们要进行常规心电图检查,如发现有心肌梗死,应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。

所以医院方本末倒置,没有积极治疗原发病,从而导致病情的进展、恶化,导致患者出现本来可以避免的并发症,出现不可逆的功能障碍。

且患者现在的情况,参照人体损伤致残程度鉴定标准,已经构成一级伤残,及终身护理依赖,需要两人护理。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。

                           

 代理人:

 

                               

  O一二年三月十日

 

 

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