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李某某美容并发症鉴定代理词
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北京某医疗美容诊所行眼部整形手术已构成医疗事故的陈诉意见

 

经过对李某某所有的病历材料进行分析,及术前健康体检材料、术前术后照片进行分析,

我们认为该美容诊所对李某某眼袋祛除术的的诊疗过程中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成李右眼完全失明,下眼睑外翻的严重后果,已经构成医疗事故。且李右眼失明,下眼睑外翻已经分别构成八级伤残、十级伤残。对该诊所的过错及严重失误分析如下:

一、该医疗美容诊所没有相应的行眼袋祛除术的资质;且实施美容手术的医生不具有美容主诊医生的行业资质,该诊所属于超标准、无资质进行非法行医。

医疗诊所、医疗美容部、医疗医院行医疗美容的项目不同,是要严格区分和界定的。诊所、门诊部和医院做什么样的医疗美容项目是要严格区分的,不同级别的机构是不能越级手术的,是要对硬件有严格要求的。眼袋矫治术常见的并发症容易出现有以下四种并发症,该美容诊所不具备相应的硬件及防御措施,是不能开展该医疗整形项目的:
1、眼袋矫治术经常发生的问题是出血。一般皮内、皮下出血是很易控制和处理的,也不致带来严重的后患,最多即见皮下淤血、青紫。如果跟内下睑穹窿切口去除眶膈后脂肪时止血不好,往往酿成上下睑、眼球甚至眼球后出血青肿,严重的还会影响视力,所以说矫治眼袋包括重睑术去脂的止血均是一大问题。
2、睑外翻、睑球分离,并因此出现畏光、流泪及眼不适的不良反应等。这主要是在切皮时皮肤切除过多,或缝合时相关组织缝合过紧有关。
3、眼袋矫正不够。多为方法选择不当,即任何眼袋均从眼内切口去脂,未考虑皮肤、肌肉的松弛问题,或脂肪、眼轮匝肌去除过多而至眼窝内陷、太不适宜中国人的国情亦就未能达到矫治眼袋的目的。
4、切口离睑缘太宽。一般以l―2毫米为宜,如果太宽又是疤痕体质人士则术后伤痕很明显,十分有碍美观,此点对任何人手术前均须问清与讲明。
5、术后眼袋又出现。可能有以下几种情况:1、下眼睑眶膈内脂肪球或是皮肤、肌肉切除量不够;2、可能存在有血肿或结扎线结;另外少数人是眼轮匝肌肥厚,误以为眼袋。

对实施眼袋祛除术的美容医生同样有严格的要求,对李实施眼袋祛除术的医生不符和医疗美容的行业资质,属于超范围行医。

根据卫生部2002年颁发的《医疗美容服务管理办法》第三章 执业人员资格    

    第十一条 负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件:

  (一)具有执业医师资格,经执业医师注册机关注册;

  (二)具有从事相关临床学科工作经历。其中,负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历;负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历;负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历;

  (三)经过医疗美容专业培训或进修并合格,或已从事医疗美容临床工作1年以上;

  (四)省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。

    第十二条 未取得主诊医师资格的执业医师,可在主诊医师的指导下从事医疗美容临床技术服务工作。

  该美容医生既不符合主诊医师的资格,当时有没有其他主诊医师在现场指导下实施眼袋祛除术,不具备资质行医,且行医造成了患者失明的严重后果,已经构成重伤,对此,我们保留向公安机关控告其涉嫌医疗犯罪的权利。

正是由于该医疗美容诊所既没有行业资质,行医者又不具备医疗整容的资格,才导致被整形者右眼失明,已经丧失光感,已经构成严重残疾,对患者身心都造成重创。

二、该美容诊所没有考虑到患者具有眼袋祛除术的禁忌症,而贸然采取手术,从而导致患者右眼视网膜堵塞,进一步导致失明。并且且没有选择最合适的眼袋祛除手术方式且操作方式粗暴,不熟练,没有具备整形医生应具备的素质和水平从而导致眼睑皮下血肿、双眼睑外翻、双眼眶内血肿。 

对于眼部整形(如双眼皮成形、开内眦、眼睑下垂矫正、眼袋祛除等相关医疗美容项目)有如下手术禁忌症:
    1)怀孕或月经期间,因用药和凝血障碍,不能做整形美容手术。
    2) 瘢痕体质者应在术前对医生说明。
    3) 眼睛内外有感染疾病者,应先治愈后再行手术。
    4) 在既往手术中,明确对局部麻药过敏,或抗麻药者应告知手术医生。
    5) 预知手术达不到理想效果者,应慎重对待。
    6)18岁以下求美者必须在父母陪同下前来,经医生检查后确定是否能手术。
    7) 有传染病、精神病、心理不健全或不稳定者不宜手术。
    8) 对手术期望过高、心理准备不充分、抱有不切实际的要求者不宜手术。
    9) 如有糖尿病、高血压、甲亢、心脏病、脑梗塞及脑出血等重大疾病者不宜手术。 

该美容诊所没有考虑到其有手术的禁忌症而贸然采取手术,真是由于违反医疗原则,才导致右眼视网膜中央动脉的阻塞。且既往有脑梗塞病史的患者,应该向其索要当时的头颅CT片,并要进行复查头颅CT以便了解当时梗塞的部位,大小,并要考量现在的情况,要充分评估手术的风险,复发的可能,以及可能导致其他并发症发生的风险,而不能想当然,无知无畏的去做手术。

手术祛眼袋是从人的皮肤特定情况出发,采用内路加紧肤的技术。从睫毛根部行内路切口,去掉外、中、内三个脂肪球,并将松弛的肌肉挂靠在框骨膜上以加紧肌肉,同时切除多余松弛的皮肤,使人看起来精神百倍。眼袋手术的切口线非常细微,短时间内即可恢复正常,不会留下瘢痕。 

眼袋手术并非看起来那么简单,只有通过临床经验丰富,正规医院的医生对不同情况的正确判断才能获得最佳美容效果,同时避免手术的并发症发生。

该美容诊所在手术方式方法错误,在采取去掉脂肪球的过程中,并没有加紧眼部肌肉,同时操作方式粗暴,操作不熟练,术中止血不力导致双眼睑皮下血肿、双眼睑外翻,双眼眶内血肿,且导致右眼视网膜中央动脉栓塞,右眼失明的严重后果。

三、患者的右眼视网膜动脉栓塞就是在存在手术禁忌症、操作不熟练、操作粗暴,止血不彻底,导致眼眶内血肿从而导致右眼视网膜动脉栓塞的发生,并且栓塞后,存在漏诊、误诊、延误治疗,贻误治疗时机,继而导致失明。    

  视网膜中央动脉栓塞是指视网膜中央动脉或其分支阻塞。视网膜中央血管为终末血管,一旦阻塞,可引起视网膜组织缺血,视力下降,是眼科致盲的急诊之一。此病多发生在伴有心血管疾病的老年人。发病者常有偏头痛、凝血功能障碍、炎症或感染性疾病、口服避孕药或外伤等诱因。 

  导致视网膜血管发生阻塞的直接原因主要为血管栓子、血管痉挛、血管壁的改变和血栓形成,以及眼压或眶压增高、眶内肿物使血管受压等。视网膜脱离手术或眶内手术、球后注射后也偶有发生。主要表现为视力突然急剧下降至手动或光感。少数病人出现单眼一过性黒矇,几分钟后恢复正常,经反复发作后视力丧失。

一旦确诊,应争分夺秒的恢复视网膜的血供,抢救视力。主要措施包括:降低眼压,吸氧,使用血管扩张剂,1~2月后出现虹膜新生血管时可进行广泛视网膜光凝术,同时积极治疗原发病。具体措施如下 

  ①立即给予血管扩张剂:吸入亚硝酸异戊酯或舌下含服硝酸甘油含片;球后注射妥拉苏林或罂粟碱,口服烟酸,静脉滴注普乐林等促使血管扩张。②按摩眼球、前房穿刺放出部分房水、口服乙酰唑胺等方式降低眼压,扩张视网膜动脉。③吸入95%氧及5%二氧化碳混合气体,每小时10min。增加脉络膜血管含氧量,缓解视网膜缺氧状态。④做好生活护理,密切观察病人视力的恢复情况。 

 【预防措施】①积极防治如血液病、偏头痛、动脉粥样硬化、高血压、炎症或感染性疾病、巨细胞动脉炎等疾病,有以上疾病者定期到医院进行眼部检查,早发现,早治疗。②加强安全防范意识,避免外伤、及时治疗眼眶肿瘤等眼部疾病,避免诱发本病。

  患者在该美容诊所治疗行双眼袋祛除术,既存在禁忌症,又由于手术操作的失误和不熟练,技能不达标,导致双眼睑皮下血肿以及双眼眶内血肿,其为视网膜中央动脉栓塞的直接原因,且手术后即出现动脉栓塞的情况下,没有及时行恢复血供,恢复视力的对症对因治疗,贻误了最后的治疗时机,导致不可逆的视力失明,由于其没有预见到该后果的可能发生、误诊、漏诊,且没有采取任何医疗措施来应对,导致后果的进一步加重,该美容诊所存在严重的医疗错误,且同后果之间有直接的因果关系,已经构成医疗事故。

四、该美容诊所没有书写门诊病历或者住院病历,只有手术知情同意书及门诊手术记录,存在病历资料不能全面提供,从而在进行医疗事故鉴定时缺乏必要的病历材料可以导致医疗事故鉴定不能进行,应当承担举证不能的责任。

根据卫生部2010年颁布实施的《病历书写基本规范》,第二章 门(急)诊病历书写内容及要求记载:

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

  根据《医疗事故处理条例》 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。

第二十八(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。 

  在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者,其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的,由患者提供。 

  医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。 

该美容诊所没有书写门诊病历,违反了医疗事故处理条例,已经导致医疗事故鉴定不能,且已经构成医疗事故,应当承担责任。

五、该美容诊所即使签署了手术知情同意书,没有将视网膜中央动脉栓塞的可能性告知患者侵犯了患者的知情权,应当承担赔偿责任。

 同时该美容诊所没有开具医疗发票,只给患者开具收据,违反了卫生行政部门的规定。

 

根据侵权责任法第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

在本病例中,经治医院没有向患者有可能导致视网膜中央动脉栓塞的可能性,侵犯了患者的知情权,存在明显的过错,应该承担赔偿责任。  
     对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入,免征各项税收。不按照国家规定价格取得的医疗服务收  入不得享受这项政策。对非营利性医疗机构从事非医疗服务取得的收入,应按规定征收各项税收。对非营利医疗机构自产自用的制剂,免征增值税。

对营利性医疗机构取得的收入,按规定征收各项税收。一般非营利性的医院是开收据的,不是一般文具店买的收据,而是税务监制或财政监制的专用收据。该美容诊所没有出具正规的发票,也存在着严重的违规,我们保留有向卫生主管部门及税务部门举报的权利。

 

综上,该美容诊所诊疗行为存在多项严重的错误与主观过失且过失同患者的失明存在直接的唯一的因果关系,已经构成了严重的医疗事故。恳请北京市医学会作出公正的鉴定以维护患者的合法权益。

 

 

                                  二O一一年四月六日

 

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