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杨某某鉴定听证环节代理词
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关于杨某某就诊于北京某医院

医疗损害赔偿纠纷一案医疗过错司法鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受邓某某等人的委托,指派律师户传朝、桂俊红律师作为代理人参加其与被告北京某医院医疗损害赔偿纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告北京某医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者家属方作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告北京某医院对患者没有进行相应的对症、对因治疗,存在误诊、误治,且输液操作不规范,输液量过大、过猛,没有进行周到的护理,没有进行合乎医疗操作规范的治疗,治疗方案没有针对性,由于严重的不负责任,对于病情的发展没有做好及时应对,没有第一时间有效处理,贻误了病情,使病情快速恶化。且临床无需使用呼吸机的指证时,盲目采取使用呼吸机措施,存在过度医疗的过错,且使用呼吸机时没有考虑到患者年龄、生理等自身状况,没有控制好流速、流量,正是医方一系列的严重的医疗过错才导致患者的死亡,医疗过错同患者的死亡具有完全的、直接的因果关系。

具体理由分析如下:

一、患者以乏力就医。乏力是一种非特异性的症状,可以有多种原因造成。医方没有分析乏力的原因,没有及早明确诊断,没有确定病因。存在误诊以及延误治疗的医疗过错,在没有明确病因,没有诊断明晰的情况下贸然治疗,而没有采取针对性的治疗,延误了病情。在不规范的急诊处方笺上记录的所谓的病历自始至终没有明确诊断。没有做出分析,因为没有提供有效的、特异性的治疗方案。从而导致患者的死亡。

乏力的原因有以下可能性:

   1、体力劳动者饮食太淡易致疲劳,是因为盐中的钠能加强神经肌肉的兴奋性。

  2、睡眠不足可使人感到乏力,但神经衰弱者如长期服用安眠药,也会感到软弱无力。

  3、嗜好饮酒者常有疲倦感;饥饿的人因缺乏蛋白质和缺钾也感乏力;疲乏软弱有时是维生素B1缺乏症者的前驱症状,嗜酒者易患此病。

  4、体力或脑力劳动者的疲乏是一种正常的生理现象,但在稍微劳动后即感疲乏则需重视。

  5、频繁吐泻和大量用利尿剂者因血钾低而致全身无力;但血钾过高患者也感软弱,故需验血鉴别。  6、糖尿病是最常导致乏力的疾病。患者由于糖代谢失常,高能磷酸键减少,负氮平衡,失水及电解质失衡等原因,故易疲乏、虚弱无力,且有口渴、消瘦、多食、多尿等症状。

7、贫血也常引起疲乏,严重的有慢性贫血、起病较骤的缺铁性贫血、急性失血性贫血、急性溶血性贫血等,这些患者均有乏力的现象。

医方没有对患者出现乏力的各类可能性的情况作出分析,及时排除其他原因,进而明确诊断,从而作出有效的治疗方案,而医方在没有明确诊断,病因没有明确的情况下匆忙采取治疗措施,违反了及早诊断、及早治疗的医疗原则,医方存在明显的医疗过错。患者就医时各类情况是良好的,且在就诊上车前还和邻居笑着打招呼,意识清楚。各类生理状态良好。入院时体检也无憋喘,未闻及干湿罗音,患者无特殊不适,正是医方的治疗措施不恰当,导致患者的病情一步步加重,最后导致死亡的严重后果。

从患者的一系列临床表现及辅助检查来看,应该符合肺栓塞的表现。肺栓塞常见的症状为呼吸困难和胸痛。发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致,突然发生者常提示肺栓塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑,可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。  常见的体征:(一)呼吸系统体征:呼吸增快;紫绀;肺部湿罗音或哮鸣音;肺野偶可闻肺血管杂音;胸膜摩擦音或胸腔积液体征。(二)循环系统体征:心动过速;血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克;颈静脉充盈或异常搏动;P2亢进或分裂;三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。(三)约40%患者有低至中等度发热,少数患者早期有高热。

动脉血气分析:主要表现为动脉血氧分压PaO2<80mmHg,肺泡动脉血氧分差PA—aDO2>20mmHg,低碳酸血症<36mmHg。心电图:栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。轻者无异常,大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病的心电图表现。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。约20%30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡,若能及时诊断和给予抗凝治疗,病死率可望降至8%,故早期诊断十分重要。应仔细搜集病史。血清LDH(乳酸脱氢酶)升高,凝血酶原时间变长、凝血酶原活动度降低,动脉血氧分压PO2下降、肺泡-动脉血氧分差变大。心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)、P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)。

     该患者一系列临床症状和体征以及辅助检查均符合肺梗塞的表现。包括呼吸困难、凝血酶原时间变长,活动度降低,动脉血氧分压变大,一侧肢体肿胀,双肺呼吸音变粗。心房纤颤,心率变快,ST段升高,均符合肺梗塞的诊断。医方没有考虑到肺栓塞,存在误诊,也更谈不上进行肺栓塞的特异性治疗。肺栓塞第一时间明确诊断后应及时实施一般治疗和特异性治疗方案。除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外,特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。如果及早进行特效性治疗,患者完全有生还的机会。因此存在明显的误诊、误治的严重的医疗过错。

二、医方在临床无需使用呼吸机的指证时,盲目采取呼吸机措施,存在过度医疗的过错,并且在使用呼吸机时没有考虑到患者年龄、生理等自身状况,没有控制好流速、流量,正是医方一系列的严重的医疗过错才导致患者的死亡,医疗过错同患者的死亡具有完全的、直接的因果关系。

患者在家一直都未有憋喘现象,而且在家都经常性的测血氧饱和度,一般都在90以上,入院检查动脉血氧饱和度为98%,在正常范围。SpO2<90%定为低氧血症的标准。临床使用呼吸机可参考以下条件:  呼吸衰竭,一治疗方法无效者;  呼吸频率大于3540/分或小于68/分;

  呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失;  呼吸衰竭伴有严重意识障碍;  严重肺水肿;

  PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHgPaCO2动脉血氧二氧化碳分压进行性升高,pH动态下降。

患者在血氧保护度90的时候使用呼吸机,实属没有必要。医方盲目使用呼吸机,存在着过度医疗的过错。  

且呼吸机使用时流速达到10L/min,呼吸机流速:临床一般控制为4-10/分钟,作为一个久病的86岁的高龄老人,医方呼吸机流速使用控制在上限,过快、过猛,患者无法耐受,从而导致患者呼吸越来越急促,越来越对患者的自助呼吸进行冲击,导致患者的自助呼吸变差。进而导致患者的呼吸衰竭。患者的年事已高,任何强烈的治疗措施都有可能导致不可逆的后果出现,流速、流量过快的呼吸机并没有改善患者原来正常的呼吸状况,且导致患者的呼吸机依赖,进而导致呼吸衰竭的出现。医方错误是严重的、明显的。

三、医方同时还存在输液量过多。超过患者的耐受极限。且静滴时穿透静脉,致患者左上肢严重肿胀。虽开具硫酸锰外敷仍没有消肿。且病历书写不规范,没有在病历中明确诊断。且没有对患者家属告知病情、治疗方案、医疗措施。实施呼吸机时,没有说明医疗风险。替代医疗方案,没有取得患者方书面同意的告知笔录。

根据侵权责任法第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

 患者在就诊后,医方没有对患者及其家属交代病情,且没有对患者施行行之有效的医疗措施。在送医之前,患者自己可以上下楼,活动自如,精神状态,饮食情况都相当良好,医方的治疗加重了病情。以乏力就诊却导致死亡的严重后果是患者家属万万想不到的,。不正确的治疗方案,导致病情加重。在上呼吸机时,没有向患者家属交代风险,而且没有对病人的具体情况作出评估,没有患者家属签字同意的告知笔录。

病历书写极其不规范,没有书写门诊或者急诊、或者住院病历,只是在所谓的急诊处方笺上书写,不具备病历的形式。如此这样书写病历,实属草率和马虎。对于该病历的真实性也值得怀疑。也违反了卫生部病历书写规范的规定。存在明显的过错。且进入医方就诊时,一直在推车上治疗,老人身体宽大,翻身困难,一直没有安排病床治疗,老人在推车上不能活动,经常浑身大汗,湿透全身的衣服,老人自始至终没有得到很好的休息,也导致病情恶化的一个因素。

      因此患者的死亡是由于医方多项过错直接导致。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                         

                            

  O一二年六月

 

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