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膀胱电切术后出现心梗司法鉴定环节陈述意见
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公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

朝阳医院在对患者诊疗过程中,存在着漏诊、误诊、未履行全面告知义务,侵犯了患者的知情权;术后治疗、护理、监护不当、抢救延误,如未及时发现并处理血凝快堵塞尿管,心肌梗塞未及早明确诊断延误了治疗丧失了抢救的最佳时机;病历存在伪造的情形,多处出现与事实矛盾、不符以及不符合逻辑的情况;未尽全面医疗义务等,医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面护理义务,护理义务措施得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

具体理由分析如下:

一、朝阳医院在对患者诊疗过程中,存在着漏诊、误诊、未履行全面告知义务,侵犯了患者的知情权;同时也侵犯了患者方的治疗选择权

患者入院时出现血尿,对于癌变应当首先予以排除,医方不仅入院初步诊断中没有作出评估,更没有“需进一步完善肿瘤标记物及影像学检查以明确诊断并指导下一步治疗方案”的诊疗行为的进行,未做进一步检查,且有效的明确前列腺癌的诊断最好的检查方法应为前列腺穿刺病理学检查来明确诊断。术前未明确诊断,存在漏诊、误诊的医疗过错,直到术后病理切片报告才知道患者患有前列腺癌。

未提出完善的癌症治疗方案,而贸然、草草进行前列腺手术,存在明显的漏诊、误诊的严重医疗过错。

未告知患者家属前列腺癌变的可能性应对的治疗方案和措施,让患者家属予以选择是否采取手术治疗或者是保守治疗,也没有告知相应的手术风险,如果家属知晓患者为前列腺癌,将不会同意手术。侵犯了患者的知情权以及治疗选择权。

前列腺癌的检查确诊以及排除未进行,未行明确的情形下即行手术治疗同医方作出的相关检查明确诊断并指导下一步治疗方案的诊疗规划相矛盾,治疗计划存在着随意性、草率性。1217日的病程记录记载:"若有肿瘤则切除,前期患者方与王某主任约定的方案,行膀胱探查,以明确是否有癌病,若有则视侵润程度征得患者家属的同意后再做切除,若膀胱无复发变化,则行前列腺检查,如确诊前列腺增生,可微电刀切。”医方在术前曾经怀疑前列腺癌,并未穿刺以进一步确诊,手术过程中也未征求患者家属意见,也未做快速病理,医方存在未履行告知义务的过错。

在医方与患者及家属交代病情及风险问题中,也未告知癌症的可能,病情交代不清楚,告知的医生是谁,而告知的患者家属是谁,医方是不清楚的,因为根本没有履行告知义务,没有告知同意书、委托书,而只是签字的医院的格式表;术后心脑血管事件风险,没有人告知,医方也没有采取任何防止风险事件的医护、抢救措施,如果知道正如医方术前病历讨论记录所提及的“患者高龄、基础条件较差,手术风险较大。”患者家属会优先考虑保守治疗的,即使采取手术治疗也一定会提出进重症监护室进行重症监护的。同时医方在明知有此高风险,而医护人员均未尽到应有的注意义务,没有采取有效的应急抢救措施和机制,这是术后的一大漏洞。对于术后病因,王某、某某某两位医生分别告知患者家属:“前列腺有点增生,小手术,很好,很顺利,没有癌变变化。”基于此错误的认识,在此明显的误诊的过错下,致使医护、抢救措施没有进行相应的应对,没有引起足够的重视,出现脱节。未预料到病情的危害性、风险性,严重性,也误导了术后的观察治疗。

依照医疗卫生法规,手术医师应在术前向患者及家属详细说明病情状况,实施手术的方式、手术治疗依据、手术中、手术后可能出现的并发症和意外情况如术中突发意外,出现心、肾、肺或者其他重要器官功能衰竭危及患者生命的情形;具体到该患者,还应进行手术中具体的告知,如出现新情况,如见膀胱肿瘤等需进一步采取什么样的治疗措施;手术医师依据手术中实际情况,向患者家属提出患者术后需要进重症监护室进行监护的建议;医方没有告知术后的严重风险。在手术同意书签字时,没有详细向患者家属交代。

二、术后治疗、护理、监护不当促发心肌梗塞;抢救延误,如未及时预防、发现、并处理血凝快堵塞尿管,心肌梗塞未及早明确诊断延误了治疗,丧失了抢救的最佳时机

手术后进行膀胱冲洗,当时患者家属高某曾经问责任护士王某,需要冲多长时间,她答复一般需要3-7天,最长21天,需要冲得与小便颜色样才能停,当时医嘱11袋,11点左右,冲了2袋,因为冲洗液快没有了,呼叫护士,5-6分钟未拿来,高某去护士站告知冲洗液一点都没有了,停了3-4分钟,护士李某直接过来,既未看冲洗液,也未汇报给当时值班的医生某某某,就擅自决定:不用冲了,直接撤走架子,在此之间,高某出去听见护士说:冲洗液没有了。直到下午14:00,导尿管一直出现有血尿导出,并出现尿管堵塞,某某某医生看后认为:这样不行,还得冲,不然形成血块了。随后护士又重新冲洗,冲了几分钟,只进不出了,喊来责任护士和某某某医生处理,畅通后10多分钟,又不通了,换了一个新的导尿管,大约30分钟又不通畅了。此时患者疼痛难忍,一直大喊大叫。

当日1700左右,患者做完急诊彩超回到病房,随后,急诊室主任张鹏赶到,用20ml注射器不断抽出血块,大的几乎堵满注射器,共抽出近10块血块,抽完1915左右,随后导尿管通畅。从尿管堵塞到彻底通畅,持续5个小时。

病程记录显示,201312208:20暨术后第三日,医方即停止膀胱冲洗,嘱咐患者适度下床活动,同日16时,时隔8小时,患者“再次出现膀胱引流不畅,至超声科检查,考虑有膀胱内血块堵塞尿管,再次更换尿管”,“经过冲洗,冲出数块陈旧性血尿”。这说明,术后血尿没有停止,甚至有可能持续到患者死亡前,医方在不具备停止膀胱冲洗指征的情况下过早停止膀胱冲洗,在停止冲洗后也没有注意观察一定会出现的血尿、尿潴留等情况,也没有采取及时恢复冲洗、疏通尿管,保持尿管通畅的补救措施,而医方一错再错,在1220日许出现尿管堵塞后,没有及时采取措施疏通尿管,患者从而遭受了近5个小时的极度痛苦,血尿从插着尿管的尿道逼出,这种痛苦正常人亦不可忍受,何况这是80岁高龄的患者,直接促发心肌梗死,医疗过错行为直接导致患者的死亡。

医方没有及早明确心肌梗死的诊断以及抢救延误,措施不得力,救治不力导致患者死亡。

心肌梗死治疗强调早期诊断,治疗的黄金时间为发病3小时以内。20131220日,患者出现憋闷、口唇紫绀,医方没有给予任何应用的重视,仅作吸氧,处理相对草率,病程记录对患者出现的病情变化未做记录,错过了心肌梗死早期诊断、早期治疗的最佳时机。

病案记载患者201312211640分突发胸闷,医方没有进行积极有效的处理,直到1759才给予罂粟碱、速尿等对症治疗,会诊医师迟迟不到,主治医师没有组织任何有效的抢救团队,甚至没有做出一份可用的心电图,不具备三甲医院应用的水平。抢救病人的病案显示201312211905分,患者“无自主心率和呼吸”,方才“再次请心内科二线大夫会诊,确诊病因为急性心肌梗塞,目前患者家属不同意停止心肺复苏,继续心肺复苏”,可见医方始终没有对于患者的病情没有引起足够的重视,更没有积极应对、采取积极有效的抢救措施。

心肌梗死作为冠心病的严重后果,由于医方没有充分履行注意义务,临床观察、检查欠缺,心梗的诊断迟迟没有确诊,治疗措施严重滞后,当患者出现胸痛时,没有引起医生专业素养的警惕,导致没有进行早期诊断,更没有实施正确的抢救、治疗,治疗心肌梗死的最有效手段是再灌注治疗,医方在患者的抢救过程中未提及此治疗方法和手段,更不要说去实施了。

三、病历存在伪造、篡改的情形,多处出现与事实矛盾、不符以及不符合逻辑的情况

入院记录记载患者查体:T36.5度,P78/分,BP100/60mmhg,与患者曾经的血压达到200/140mmhg,而且为80岁的老人情况不符,入院记录第三页入院初步诊断“高血压3级极高危组”这也同入院查体及其矛盾,血压、变化起伏不会那么大的。

给患者家属复印病历时,病程记录并无第一页,现在出现的第一页应当是后加上去的。

 第六页关于前列腺特异抗原和游离前列腺特异抗原的检查结果,2013121315:51分才出报告,医方书写病历当时该结果尚未作出,从这一点可以明显判断出医方伪造病历。且该指标异常时也未做进一步检查及提出完善癌症治疗方案,存在漏诊、误诊。

会诊时间居然早于请会诊时间,明显存在伪造。

病程记录记载语气、内容、习惯以及某某某主治医师一气呵成的不同时间的签名也能看出该记录一次完成,明显存在伪造。

2013122118时许医方临时给患者续滴乳酸林格氏液竟然在医嘱单中没有任何记录,医方事后认识到在患者缺氧、酸中毒的情况下使用该液体是及其错误的,为掩饰错误,病历对应用该药进行了隐瞒。

2013122111时入院查体“双下肢轻度凹陷性浮肿”,次日86分病程却记录“双下肢不肿”,期间没有任何处理,就得出大相径庭的结果,既然医方诊断为“高血压3级极高危组”,居然在1219日下午至20日上午没有任何血压记录,211759分医嘱给予罂粟碱、速尿等治疗,而1825分才执行,在抢救的紧要关头如此延误,实属不该。

患者本身就有糖尿病,在输液时还违规大量使用糖水。

抢救期间心电图仪器故障,患者死亡后才拉来新的设备,才得以进行检查。

20日膀胱停止冲洗为护士擅自停止,王某主任当时未上班,未下医嘱,质疑20日护理记录由一级改为二级谁下的医嘱。

会诊病历书写混乱,没有简述病历、会诊目的也不明确,有的会诊记录会诊医生不写会诊时间,违反病历书写规范。

术后一直二级护理、直到217:10分老人停止呼吸才由护士换的床头护理牌为一级,护理记录的签字是伪造后补的。

医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面护理义务,护理措施得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                             

O一四年四月十七日


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