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发生医疗纠纷,患者第一时间需要做什么?
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 如果发生了医疗纠纷,患者应到第一时间封存病历,因为病历是判断医院有无责任的重要依据,甚至在某种程度上是唯一依据。

    医方有可能在第一时间进行病历的修改,因此应当尽快封存病历。

    法律并没有禁止病历的修改,上级医生有修改下级医生病历的权力,但是对于病历修改,病历书写规范有明确的规定。但对于医院因发生纠纷等原因,后期再进行恶意篡改已完成病历,则是法律明令禁止的。

  有不少医院为什么铤而走险去违规修改病历?

  病历是患者在医院治疗过程中的真实记录,鉴定依据的材料就是病历材料,在很多医患纠纷中是举证关键,病历会成为判断医院方面责任的轻重大小的最直接依据。有时出现病历修改一两个字,其意思会出现明显不同,判断结果也会出现大相径庭。 

虽然法律禁止医院篡改病历,但实际中病历由医院“自管”的现状确实给篡改病历提供了便利条件和可能。医方在患者要求进行封存病历时,往往以各种借口进行推诿,以便为后期病历的恶意篡改来争取时间,因此患者提出要求封存病历时,要做好封存提出时间的证据保存,或以书面确定时间交给医院,或提出要求时进行录音、录像,如果医方过度推诿时间,在庭审诉讼中,可以向法庭提出医方故意拖延封存时间,主观上有恶意,客观上有可能进行病历的篡改。并在给医方合理的时间后,医方依然没有封存病历,可以向卫生主管部门继续举报,要求查处。

  医院有可能篡改的病历多为住院病历,一方面住院治疗时间长,期间医方有足够的时间对病历进行所谓的技术完善和修修补补以及查漏补缺、修改失误,患者方对于病历应当要求及时复印,如果出现该记录的病情、治疗没有记载,存在漏记、误记的情况存在,应当及早向医生提出,让其在病历中记载。门()诊病历一般由患者自行保管,一般医方不容易进行后期的修改,住院病历则由医院进行保管。患者出院后回交病案室保存。

  住院病历不是所有的材料患者都能复印,它分为主观病历和客观病历两部分,主观病历是包含医生治疗中主观思维、会诊记录、病人病程等在内的详细过程记录,客观病历则包括病人化验单、护理记录、手术记录、病理报告等检测单据,“依照规定患者家属有权向医院申请复制客观病历,主观病历由医院保管,只有在发生纠纷调解、鉴定或诉讼等情况时医院才交与相应机构”。主客观病历在患者提出封存要求后,医方有义务进行封存,而没有任何理由予以推诿和拒绝。

  实践中化验数据、检查数据、病历结果、CTX片以及心电图检查等比较难被修改,主观病历如病程记录、会诊记录中对病人状态、治疗过程等内容的描述,有时甚至修改改一两个字,结果就有天壤之别,对医疗事故鉴定、医疗过错鉴定甚至有可能产生足够的误导作用。

  目前三级医院均设有专门的病案管理部门,并有专人对病历进行管理。各大医院对病历都有自身监管,医生一旦上交病历其实很难有机会再去修改。但是医生可以借阅病历或者保存在自己手中尚未交给病案室是可以有修改的机会的,但是水过有痕,本身病历的书写涉及各个部门、医护人员多人,进行系统的修改是很难完成的,因此及早封存病历是十分必要的和应当的。

 从2010年开始全国陆续试行电子病历,现在已经覆盖了我国大多数二级以上医疗机构,在制作电子病历后都要通过电子签名的方式予以确认,并上传医院系统统一管理,提交后医生一般无法再登录进行修改。但是医院的电子病历系统都是自己建立、管理和维护的,如果有管理人员内部操作或院方高层‘授意’依然能够修改,这也在现实情况中时有出现,屡见不鲜。


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